問診表ダウンロード

受診をよりスムーズなものにするために、問診表のダウンロードをおすすめしております。

●問診表(初診用)
(Word版:47.5KB)
●問診表(再診用)
(Word版:45.5KB)


  
ダウンロードした問診表にご記入いただいたあとは、下記3通りの受診方法をお選びください。
 1.メール添付して、ご予約いただいた受診日の前日までに、クリニックへメール送信する。

響きの杜メールアドレス

 2.プリントアウトして、ご予約いただいた受診日の前日までに、クリニックへFAXする。

FAX:011-632-8333

 3.プリントアウトして、ご予約いただいた受診日に、クリニックへ持参する。

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